Źródło wsparcia płynie z Avène
Avène
10. Edycja programu Polski Pacjent

Źródło wsparcia
płynie z avène

Wygraj wyjazd do Centrum
Hydroterapii w Avène

Weź udział w programie

Wygraj wyjazd
do serca naszej marki

Nagroda główna

2x 3-tygodniowy pobyt w Centrum Hydroterapii w Avène

Wyróżnienia

10x roczny zapas emolientów XERACALM A.D

 

100x zestaw emolientów XERACALM A.D

Weź udział w programie
Etap
1 .
Zbieranie
zgłoszeń
  • Wypełnij formularz
  • Odpowiedz na pytanie konkursowe: ”Jak rozpoczniesz kolejny rozdział swojej historii? Opisz go w 10 słowach”
  • Zgłoszenia zbierane są do 30.04.2026
  • Wybrane 100 osób z tego etapu otrzyma zestaw emolientów XERACALM A.D
Przejdź do formularza
Etap
2 .
Część
finałowa
  • Do tego etapu zakwalifikuje się 10 osób, z nich zostanie wyłonionych dwóch zwycięzców, którzy otrzymają nagrodę główną
  • Wszyscy finaliści otrzymają roczny zapas emolientów XERACALM A.D
  • Po zakwalifikowaniu się do tego etapu finalista ma 7 dni na przesłanie formularza wypełnionego przez lekarza prowadzącego. Materiał wyślij na adres: konkurs.avene@groupone.com.pl
Pobierz formularz

Twoje zgłoszenie – Etap 1

Wypełnij formularz

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO programu POLSKI PACJENT W AVÈNE
informacje podstawowe
Znajomość j. angielskiego lub francuskiego w stopniu komunikatywnym
1  |  2  |  3  |  4  |  5  |  6  |  7  |  8
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO programu POLSKI PACJENT W AVÈNE
informacje podstawowe
1.
Choroby współistniejące
ASTMA [Jeśli TAK, wypełnij punkt 2]
ALERGIE [Jeśli TAK, wypełnij punkt 3]
INNE [Jeśli TAK, wypełnij punkt 4]
2.
ASTMA
ASTMA KONTROLOWANA

Jeśli TAK, stosowane leki i dawkowanie:

1  |  2  |  3  |  4  |  5  |  6  |  7  |  8
3.
ALERGIE
Informacje dodatkowe
Uczulenie powietrznopochodne

Jeśli TAK, na jakie alergeny?

Uczulenie kontaktowe

Jeśli TAK, na jakie substancje?

Alergie pokarmowe

Jeśli TAK, na jakie substancje? [rodzaj alergenu]

4.
Inne czynniki powodujące zaostrzenie atopowego zapalenia skóry

Twoja odpowiedź

1  |  2  |  3  |  4  |  5  |  6  |  7  |  8
5.
Inne choroby współistniejące

Wymień choroby:

Jeśli choroby są pod kontrolą, opisz leczenie (lek i dawkowanie):

1  |  2  |  3  |  4  |  5  |  6  |  7  |  8
6.
Przebieg choroby

Aktualne nasilenie choroby [wybierz z listy]

Umiarkowane
  • Łagodne
  • Umiarkowane
  • Ciężkie
Umiarkowane
  • Łagodne
  • Umiarkowane
  • Ciężkie
Umiarkowane
  • Łagodne
  • Umiarkowane
  • Ciężkie
Umiarkowane
  • Łagodne
  • Umiarkowane
  • Ciężkie

Dodatkowe istotne informacje:

7.
Przebieg AZS

Nasilenie choroby [wybierz z listy]

Umiarkowane
  • Łagodne
  • Umiarkowane
  • Ciężkie

Dodatkowe informacje

1  |  2  |  3  |  4  |  5  |  6  |  7  |  8
8.
Aktualne leczenie

Twoja odpowiedź

9.
Reakcja na leczenie miejscowe

Twoja odpowiedź

10.
Odpowiedź na leczenie

Wybierz odpowiedź z listy

Bardzo dobra
  • Bardzo dobra
  • Dobra
  • Niewielka
  • Brak
11.
Oczekiwany przebieg choroby w najbliższych miesiącach

Wybierz odpowiedź z listy

Ryzyko zaostrzenia duże
  • Ryzyko zaostrzenia duże
  • Umiarkowane
  • Niskie
1  |  2  |  3  |  4  |  5  |  6  |  7  |  8
Odpowiedz na pytanie konkursowe
1  |  2  |  3  |  4  |  5  |  6  |  7  |  8
WYPEŁNIA DOROSŁY PACJENT:
WYPEŁNIA RODZIC LUB OPIEKUN PRAWNY PACJENTA:

Data

Podpis dorosłego Pacjenta/Rodzica lub Opiekuna Prawnego Pacjenta

1  |  2  |  3  |  4  |  5  |  6  |  7  |  8

Twoje zgłoszenie zostało wysłane

Dziękujemy, że jesteś częścią Programu Polski Pacjent!

Twoje zgłoszenie do 10. edycji dotarło do nas prawidłowo.

Wiemy, jak ważna jest to decyzja, dlatego już teraz przesyłamy Ci mnóstwo pozytywnej energii.

Jesteśmy z Tobą i trzymamy kciuki za każdy Twój kolejny krok!

JUBILEUSZOWA 10. EDYCJA:
POLSKI PACJENT W AVÈNE

Świętujemy dekadę wsparcia – teraz także dla dorosłych!

Już po raz 10. ruszamy z programem POLSKI PACJENT W AVÈNE. Ta edycja jest jednak inna niż wszystkie dotychczasowe. Z okazji wyjątkowego Jubileuszu rozszerzamy naszą misję: w tym roku do Avène zapraszamy zarówno dzieci, jak i osoby dorosłe zmagające się z AZS.

Atopowe Zapalenie Skóry to wyzwanie, które nie zna granic wieku. Wiemy, że bolesna suchość, uporczywy świąd oraz poczucie wykluczenia dotykają tak samo najmłodszych, jak i dorosłych pacjentów.

Pobierz poradnik AZS